Validação de Fluxograma da cadeia medicamentosa como tecnologia preventiva do erro de medicação
DOI: 10.15343/0104-7809.202044325337
Palavras-chave:
Sistema de Medicação no Hospital. Erros de Medicação. Fluxo de Trabalho. Tecnologia. Segurança do Paciente.Resumo
Uma importante estratégia para a prevenção de erros é o conhecimento do processo de medicação na cadeia
medicamentosa e, também das tecnologias que podem prevenir o erro de medicação. Este estudo objetivou mapear,
descrever e validar o processo de medicação relacionando as tecnologias disponíveis para a prevenção dos erros
de medicação em um hospital de ensino. O estudo é documental e observacional; utilizou-se a triangulação de
dados através da combinação de três fontes de informações. Foram elaborados Fluxogramas para o mapeamento dos
processos objeto de estudo e submetidos à validação de conteúdo de 26 profissionais da saúde em cinco áreas de
cuidados. Foram elaborados quatro Fluxogramas, totalizando média de 50 atividades e identificada a inserção de 18
tecnologias preventivas, com predomínio de tecnologias duras (50%). O Sistema de Informação Hospitalar (12,6%)
foi identificado como a principal tecnologia que previne os erros de medicação; o tipo de erro que mais poderia ser
prevenido com estas tecnologias foi o erro de dose (21%). Conhecer onde a tecnologia preventiva atua na cadeia
medicamentosa é uma inovação que pode proporcionar ao profissional da assistência o conhecimento para prevenir
erros de medicação; na gestão favorecer a racionalização das atividades, a definição do papel destes profissionais,
o tempo despendido na execução de cada sub-processos, redesenho do processo de trabalho e otimização da
produtividade. Concluiu-se que o mapeamento da cadeia medicamentosa junto da identificação das tecnologias e de
seus pontos de utilização propiciaram maior visibilidade e autenticidade das ações dos profissionais da saúde.
Downloads
Não há dados estatísticos.
Referências
1. Koumpagioti D, Varounis C, Kletsiou E, Nteli C, Matziou V. Evaluation of the medication process in pediatricpatients: a metaanalysis.
J Pediatr (Rio J). 2014;90(4):344-355. Disponível em: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/
2. Wittich CM, Burkle CM, Lanier WL. Medication Errors: An Overview for Clinicians. Mayo Clin Proc. 2014; 89(8):1116-25.
Disponível em: https://www.mayoclinicproceedings.org/action/showPdf?pii=S0025-6196%2814%2900439-X Acesso em jun 2020.
3. Vilela RPB, Jericó MC. Erro de medicação: gestão do indicador para uma prática mais segura. Rev enferm UFPE on line. 2016;
10(1):119-27 Disponível em: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/10929/12220 Acesso em jul 2016.
4. Riaz MK, Riaz M, Latif A. Review - Medication errors and strategies for their prevention. Pak J Pharm Sci. 2017; 30(3):921-928.
PMID:28653940
5. Vilela RPB, Pompeo DA, Jericó MC, Werneck AL. Custo do erro de medicação e eventos adversos à medicação na cadeia
medicamentosa: uma revisão integrativa. J Bras Econ Saúde. 2018;10(2):179-189. Disponível em: http://docs.bvsalud.org/
biblioref/2018/09/915114/jbes102-art-11.pdf Acesso em jul 2020.
6. Brasil. Portaria 529, de 01 de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Diário Oficial da União, 01 de
abril de 2013. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html Acesso em jul 2016.
7. Wourld Health Organization. Medication Without Harm- Global Patient Safety Challenge on Medication Safety. 2017. Disponível
em: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255263/WHO-HIS-SDS-2017.6-eng.pdf?sequence=1. Acesso em nov 2018.
8. Lopes EM, Pinheiro AKB, Pinheiro PNC, Vieira NFC. Tecnologia e práticas de enfermagem - um estudo bibliográfico. Online
Brazilian Journal of Nursing. 2009; 8(1). Disponível em: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/1883/446
Acesso em jul 2016.
9. Barra DCC, Nascimento ERP, Martins JJ, Albuquerque GL, Erdmann AL. Evolução histórica e imapcto da tecnologia na área
saúde e da enfermagem. Revista Eletrônica de Enfermagem. 2006; 8(3):422-30. Disponível em: https://revistas.ufg.br/fen/article/
view/7081/5012 Acesso em fev 2018.
10. Brasil. Avaliação de tecnologias em saúde: ferramentas para a gestão do SUS. Editora do Ministério da Saúde. 2009. Disponível
em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/avaliacao_tecnologias_saude_ferramentas_gestao.pdf Acesso em dez 2017.
11. Reis HPLC, Vasconcelos HCA, Fonteles MMF. Documentação das não conformidades do ciclo farmacotapêutico no âmbito
hospitalar: método HENPA (uma proposta). Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada. 2012; 33(4):607-615. Disponível
em: https://rcfba.fcfar.unesp.br/index.php/ojs/article/view/266/264 Acesso em jul 016.
12. Pazin A Filho, Frezza G, Matsuno AK, Alcântara ST, Cassiolato S, Bitar JPS, et al. In-Hospital prescription guidelines for
undergraduate medical students. Medicina (Ribeirão Preto). 2013; 46(2):183-94. Disponível em: http://revista.fmrp.usp.br/2013/
vol46n2/TEM_Princ%EDpios%20de%20Prescri%E7%E3o%20M%E9dica%20Hospitalar%20para%20Estudantes%20de%20
Medicina.pdf Acesso em jul 2016.
13. Cassiani SHB, Miasso AI, Silva AEBC, Fakin FT, Oliveira RC. Aspectos gerais e número de etapas do system de medicação de
quatro hospitais brasileiros. Rev Latino-Am Enfermagem. 2004; 12(5):781-789. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rlae/v12n5/
v12n5a12.pdf Acesso em jul 2016.
14. Vilela RPB, Jericó MC. Implantação de tecnologias para a prevenção de erros de medicação em hospital de alta complexidade:
análise de custos e resultados. Einstein (São Paulo). 2019; 17(4):1-7. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/eins/v17n4/pt_2317-
6385-eins-17-04-eGS4621.pdf Acesso em jun 2020.
15. Cassiani SHB. A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos. Rev Bras Enferm. 2005; 58(1):95-99. Disponível
em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672005000100019 Acesso em nov 201516. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Uso seguro de medicamentos: guia para preparo, administração e monitoramento.
COREN-SP. 2017. Disponível em: http://www.coren-sp.gov.br/sites/default/files/uso-seguro-medicamentos.pdf Acesso em dez 2017.
17. Gimenes FRE. Administração: não basta usar, é preciso conhecer a maneira correta. OPAS. Uso Racional de Medicamentos:
fundamentação em condutas terapêuticas e nos macroprocessos da Assistência Farmacêutica. 2016; 1(18):1-7. Disponível em:
https://www.researchgate.net/profile/Fernanda_Gimenes3/publication/327719753_Administracao_nao_basta_usar_e_preciso_
conhecer_a_maneira_correta/links/5ba095a8299bf13e6038c1cf/Administracao-nao-basta-usar-e-preciso-conhecer-a-maneiracorreta.
pdf Aceso em jul 2020.
18. Magalhães ALP, Erdmann AL, Silva EL, Santos JLG. Lean thinking in health and nursing: an integrative literature review. Rev
Latino Am Enfermagem. 2016; 24:e2734. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v24/0104-1169-rlae-24-02734.pdf Acesso
em jan 2017.
19. Sanders JH, Karr T. Improving ED specimen TAT using Lean Six Sigma. Int J Health Care Qual Assur. 2015; 28(5):428-440.
doi:10.1108/IJHCQA-10-2013-0117
20. Régis TKO, Santos LC, Gohr CF. A case-based methodology for lean implementation in hospital operations. J Health Organ
Manag. 2019; 33(6):656-676. doi:10.1108/JHOM-09-2018-0267
21. Yamanaka TI, Pereira DG, Pedreira MLG, Peterlini MAS. Redesenho de atividades de enfermagem para redução de erros de
medicação em pediatria. Rev Bras Enferm. 2007; 60(2):190-6. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/reben/v60n2/a11v60n2.pdf
Acesso em jul 2016.
22. Alsulami Z, Choonara I, Conroy S. Nurses' knowledge about the double-checking process for medicines administration. Nurs
Child Young People. 2014;26(9):21-26. doi:10.7748/ncyp.26.9.21.e378
23. Nunes FDO, Barros LAA, Azevedo RM, Paiva SS. Segurança do paciente: como a enfermagem vem contribuindo para a questão?.
J Res Fundam Care Online. 2014; 6(2):841-7. Disponível em: http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/
view/3007/pdf_1297 Acesso jul 2016.
24. Silva BK, Silva JS, Gobbo AFF, Miasso AI. Erros de medicação: condutas e propostas de prevenção na perspectiva da equipe de
enfermagem. Revista Eletrônica de Enfermagem. 2007; 9(3):712-23. Disponível em: https://www.fen.ufg.br/fen_revista/v9/n3/pdf/
v9n3a11.pdf Acesso em jun 2016.
25. Vilela RPB, Castilho V, Jericó MC, Faria JIL. Educação permanente: tecnologia para a prevenção do erro de medicação. Cuidarte
Enfermagem. 2017; 11(2): 203-208. Disponível em: http://www.webfipa.net/facfipa/ner/sumarios/cuidarte/2017v2/203.pdf Acesso
em mar 2020.
26. Alanazi A, Alomar M, Aldosari H, Shahrani A, Aldosari B. The Effect of Electronic Medication Administration Records on the
Culture of Patient Safety: A Literature Review. Stud Health Technol Inform. 2018; 251:223-226. doi:10.3233/978-1-61499-880-8-
22327. Jordão MM, Silva MF, Santos SV, Salum NC, Barbosa SFF. Tecnologias utilizadas pela enfermagem na prevenção de erros de
medicação em pediatria. Enfermagem em Foco. 2012; 3(3):147-150. Disponível em: https://www.researchgate.net/profile/Simone_
Santos16/publication/262915512_Tecnologias_utilizadas_pela_enfermagem_na_prevencao_de_erros_de_medicacao_em_pediatria/
links/595008d6aca27248ae438950/Tecnologias-utilizadas-pela-enfermagem-na-prevencao-de-erros-de-medicacao-em-pediatria.
pdf Acesso em jul 2016.
28. Sarfati L, Ranchon F, Vantard N, et al. Human-simulation-based learning to prevent medication error: A systematic review. J Eval
Clin Pract. 2019; 25(1):11-20. doi:10.1111/jep.12883
29. Ricklin ME, Hess F, Hautz WE. Patient safety culture in a university hospital emergency department in Switzerland - a survey
study. GMS J Med Educ. 2019; 36(2):Doc14. doi:10.3205/zma001222
J Pediatr (Rio J). 2014;90(4):344-355. Disponível em: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/
2. Wittich CM, Burkle CM, Lanier WL. Medication Errors: An Overview for Clinicians. Mayo Clin Proc. 2014; 89(8):1116-25.
Disponível em: https://www.mayoclinicproceedings.org/action/showPdf?pii=S0025-6196%2814%2900439-X Acesso em jun 2020.
3. Vilela RPB, Jericó MC. Erro de medicação: gestão do indicador para uma prática mais segura. Rev enferm UFPE on line. 2016;
10(1):119-27 Disponível em: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/view/10929/12220 Acesso em jul 2016.
4. Riaz MK, Riaz M, Latif A. Review - Medication errors and strategies for their prevention. Pak J Pharm Sci. 2017; 30(3):921-928.
PMID:28653940
5. Vilela RPB, Pompeo DA, Jericó MC, Werneck AL. Custo do erro de medicação e eventos adversos à medicação na cadeia
medicamentosa: uma revisão integrativa. J Bras Econ Saúde. 2018;10(2):179-189. Disponível em: http://docs.bvsalud.org/
biblioref/2018/09/915114/jbes102-art-11.pdf Acesso em jul 2020.
6. Brasil. Portaria 529, de 01 de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Diário Oficial da União, 01 de
abril de 2013. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.html Acesso em jul 2016.
7. Wourld Health Organization. Medication Without Harm- Global Patient Safety Challenge on Medication Safety. 2017. Disponível
em: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255263/WHO-HIS-SDS-2017.6-eng.pdf?sequence=1. Acesso em nov 2018.
8. Lopes EM, Pinheiro AKB, Pinheiro PNC, Vieira NFC. Tecnologia e práticas de enfermagem - um estudo bibliográfico. Online
Brazilian Journal of Nursing. 2009; 8(1). Disponível em: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/1883/446
Acesso em jul 2016.
9. Barra DCC, Nascimento ERP, Martins JJ, Albuquerque GL, Erdmann AL. Evolução histórica e imapcto da tecnologia na área
saúde e da enfermagem. Revista Eletrônica de Enfermagem. 2006; 8(3):422-30. Disponível em: https://revistas.ufg.br/fen/article/
view/7081/5012 Acesso em fev 2018.
10. Brasil. Avaliação de tecnologias em saúde: ferramentas para a gestão do SUS. Editora do Ministério da Saúde. 2009. Disponível
em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/avaliacao_tecnologias_saude_ferramentas_gestao.pdf Acesso em dez 2017.
11. Reis HPLC, Vasconcelos HCA, Fonteles MMF. Documentação das não conformidades do ciclo farmacotapêutico no âmbito
hospitalar: método HENPA (uma proposta). Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada. 2012; 33(4):607-615. Disponível
em: https://rcfba.fcfar.unesp.br/index.php/ojs/article/view/266/264 Acesso em jul 016.
12. Pazin A Filho, Frezza G, Matsuno AK, Alcântara ST, Cassiolato S, Bitar JPS, et al. In-Hospital prescription guidelines for
undergraduate medical students. Medicina (Ribeirão Preto). 2013; 46(2):183-94. Disponível em: http://revista.fmrp.usp.br/2013/
vol46n2/TEM_Princ%EDpios%20de%20Prescri%E7%E3o%20M%E9dica%20Hospitalar%20para%20Estudantes%20de%20
Medicina.pdf Acesso em jul 2016.
13. Cassiani SHB, Miasso AI, Silva AEBC, Fakin FT, Oliveira RC. Aspectos gerais e número de etapas do system de medicação de
quatro hospitais brasileiros. Rev Latino-Am Enfermagem. 2004; 12(5):781-789. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rlae/v12n5/
v12n5a12.pdf Acesso em jul 2016.
14. Vilela RPB, Jericó MC. Implantação de tecnologias para a prevenção de erros de medicação em hospital de alta complexidade:
análise de custos e resultados. Einstein (São Paulo). 2019; 17(4):1-7. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/eins/v17n4/pt_2317-
6385-eins-17-04-eGS4621.pdf Acesso em jun 2020.
15. Cassiani SHB. A segurança do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos. Rev Bras Enferm. 2005; 58(1):95-99. Disponível
em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672005000100019 Acesso em nov 201516. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. Uso seguro de medicamentos: guia para preparo, administração e monitoramento.
COREN-SP. 2017. Disponível em: http://www.coren-sp.gov.br/sites/default/files/uso-seguro-medicamentos.pdf Acesso em dez 2017.
17. Gimenes FRE. Administração: não basta usar, é preciso conhecer a maneira correta. OPAS. Uso Racional de Medicamentos:
fundamentação em condutas terapêuticas e nos macroprocessos da Assistência Farmacêutica. 2016; 1(18):1-7. Disponível em:
https://www.researchgate.net/profile/Fernanda_Gimenes3/publication/327719753_Administracao_nao_basta_usar_e_preciso_
conhecer_a_maneira_correta/links/5ba095a8299bf13e6038c1cf/Administracao-nao-basta-usar-e-preciso-conhecer-a-maneiracorreta.
pdf Aceso em jul 2020.
18. Magalhães ALP, Erdmann AL, Silva EL, Santos JLG. Lean thinking in health and nursing: an integrative literature review. Rev
Latino Am Enfermagem. 2016; 24:e2734. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v24/0104-1169-rlae-24-02734.pdf Acesso
em jan 2017.
19. Sanders JH, Karr T. Improving ED specimen TAT using Lean Six Sigma. Int J Health Care Qual Assur. 2015; 28(5):428-440.
doi:10.1108/IJHCQA-10-2013-0117
20. Régis TKO, Santos LC, Gohr CF. A case-based methodology for lean implementation in hospital operations. J Health Organ
Manag. 2019; 33(6):656-676. doi:10.1108/JHOM-09-2018-0267
21. Yamanaka TI, Pereira DG, Pedreira MLG, Peterlini MAS. Redesenho de atividades de enfermagem para redução de erros de
medicação em pediatria. Rev Bras Enferm. 2007; 60(2):190-6. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/reben/v60n2/a11v60n2.pdf
Acesso em jul 2016.
22. Alsulami Z, Choonara I, Conroy S. Nurses' knowledge about the double-checking process for medicines administration. Nurs
Child Young People. 2014;26(9):21-26. doi:10.7748/ncyp.26.9.21.e378
23. Nunes FDO, Barros LAA, Azevedo RM, Paiva SS. Segurança do paciente: como a enfermagem vem contribuindo para a questão?.
J Res Fundam Care Online. 2014; 6(2):841-7. Disponível em: http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/
view/3007/pdf_1297 Acesso jul 2016.
24. Silva BK, Silva JS, Gobbo AFF, Miasso AI. Erros de medicação: condutas e propostas de prevenção na perspectiva da equipe de
enfermagem. Revista Eletrônica de Enfermagem. 2007; 9(3):712-23. Disponível em: https://www.fen.ufg.br/fen_revista/v9/n3/pdf/
v9n3a11.pdf Acesso em jun 2016.
25. Vilela RPB, Castilho V, Jericó MC, Faria JIL. Educação permanente: tecnologia para a prevenção do erro de medicação. Cuidarte
Enfermagem. 2017; 11(2): 203-208. Disponível em: http://www.webfipa.net/facfipa/ner/sumarios/cuidarte/2017v2/203.pdf Acesso
em mar 2020.
26. Alanazi A, Alomar M, Aldosari H, Shahrani A, Aldosari B. The Effect of Electronic Medication Administration Records on the
Culture of Patient Safety: A Literature Review. Stud Health Technol Inform. 2018; 251:223-226. doi:10.3233/978-1-61499-880-8-
22327. Jordão MM, Silva MF, Santos SV, Salum NC, Barbosa SFF. Tecnologias utilizadas pela enfermagem na prevenção de erros de
medicação em pediatria. Enfermagem em Foco. 2012; 3(3):147-150. Disponível em: https://www.researchgate.net/profile/Simone_
Santos16/publication/262915512_Tecnologias_utilizadas_pela_enfermagem_na_prevencao_de_erros_de_medicacao_em_pediatria/
links/595008d6aca27248ae438950/Tecnologias-utilizadas-pela-enfermagem-na-prevencao-de-erros-de-medicacao-em-pediatria.
pdf Acesso em jul 2016.
28. Sarfati L, Ranchon F, Vantard N, et al. Human-simulation-based learning to prevent medication error: A systematic review. J Eval
Clin Pract. 2019; 25(1):11-20. doi:10.1111/jep.12883
29. Ricklin ME, Hess F, Hautz WE. Patient safety culture in a university hospital emergency department in Switzerland - a survey
study. GMS J Med Educ. 2019; 36(2):Doc14. doi:10.3205/zma001222
Downloads
Publicado
2020-07-01
Como Citar
Prado Bereta Vilela, R. ., & de Carvalho Jerico, M. (2020). Validação de Fluxograma da cadeia medicamentosa como tecnologia preventiva do erro de medicação: DOI: 10.15343/0104-7809.202044325337. O Mundo Da Saúde, 44, 325–337. Recuperado de https://revistamundodasaude.emnuvens.com.br/mundodasaude/article/view/969
Edição
Seção
Artigos
.jpg)
