Erros de medicação em pediatria: Avaliação das notificações espontâneas em hospital pediátrico em Porto Alegre/ RS, Brasil
DOI: 10.15343/0104-7809.202044068075
Palavras-chave:
Erros de Medicação, Segurança do Paciente, Pediatria.Resumo
Este estudo teve como objetivo quantificar os erros de medicação notificados espontaneamente pelos profissionais que
atuam em hospital pediátrico. Trata-se de pesquisa quantitativa e retrospectiva realizada em hospital pediátrico filantrópico,
de ensino, com um total de 184 leitos, sendo 144 leitos de internação e 40 leitos de UTI. Foram coletados os dados de
eventos adversos registrados em formulário disponível na intranet institucional no período de 01 de janeiro de 2015 a 31
de dezembro de 2018. Foram registrados 471 eventos relacionados a erros de medicação. Destaca-se a dose incorreta com
maior número de notificações nos anos de 2016, 2017 e 2018 (22,4%, 26,2% e 24% consecutivamente), no ano de 2015
o maior número de eventos notificados foi referente a omissão de dose ou medicamento (20,8%). Os erros de dose foram
agrupados em três subclasses distintas: sobredose, subdose e dose extra. Doses superiores à recomendada apresentam
destaque em todos os anos avaliados, com índices superiores a 70% das notificações. Os medicamentos de alta vigilância,
antimicrobianos, medicamentos controlados e quimioterápicos foram os mais frequentemente notificados. A quantificação
dos erros de medicação notificados na pediatria foi fundamental para conhecer o seu perfil e focar em ações de melhorias
dos processos. Ações educativas a fim de motivar o registro de notificações por todos os profissionais são essenciais para
fortalecer a cultura de segurança o paciente.
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