Notificação de eventos adversos e caracterização dos fatores desencadeantes na unidade de cirurgia pediátrica

DOI: 10.15343/0104-7809.20184202349368

Resumo

O estudo objetivou identificar os incidentes-eventos adversos notificados na unidade cirúrgica pediátrica e caracterizar fatores desencadeantes. Trata-se de pesquisa de campo, retrospectiva, com abordagem quantitativa descritiva e documental, desenvolvida no Hospital Público Pediátrico em São Paulo, sendo os dados coletados por doze meses em 2015. Identificou-se 142 incidentes-eventos adversos relacionados à lesão de pele, perda de cateter venoso central, perda de sonda nasogástrica, enteral e gastrostomia, queda, administração de medicação, perda de dreno, perda de cateter peridural e flebite, resultando em danos leves nos lactentes. Os fatores desencadeantes foram: fixação inadequada do acesso venoso periférico, infiltração de soro, uso de fita adesiva não apropriada; vazamento, desconexão, rompimento ou quebra do cateter venoso central; sacada acidental da sonda, rachadura; balão desinsuflado; medicamento não disponível, falta de atenção ou erro, falta de capacitação; imprudência; comunicação ineficaz; divergência no procedimento operacional padrão e processo tardio de reposição de material. Concluiu-se que o enfermeiro foi o profissional que se destacou na identificação e notificação do evento , que a equipe multiprofissional e o paciente-família devem ser encorajados a notificar, e que as notificações detalhadas geram ações e estratégias preventivas.