Qualidade dos registros de enfermagem: análise dos prontuários de usuários do Programa de Assistência Domiciliária de um hospital universitário

DOI: 10.15343/0104-7809.2011354395400

Resumen

Objetivou-se analisar a qualidade dos registros de enfermagem dos prontuários de usuários do programa de assistência domiciliar
(PAD) de um hospital universitário. Estudo retrospectivo, realizado no PAD do Hospital Universitário da USP, com análise de 64 prontuários.
A coleta ocorreu de fevereiro a março de 2011, com base em um formulário contendo as variáveis dos registros de enfermagem em relação
ao Diagnóstico, Evolução e Prescrição de Enfermagem, por ocasião da primeira visita dos enfermeiros no domicílio. Os resultados foram
analisados por meio de estatística descritiva. Na caracterização dos usuários, 65,6% era do sexo feminino e 89,1% tinha idade acima de
60 anos. Quanto aos registros de enfermagem relativos à identificação do paciente e estrutura familiar, 96,9% estava em conformidade;
os piores índices foram condições de sono e repouso (60,9%) e forma de comunicação (57,8%). Referente à qualidade das anotações,
95,3% demonstrou objetividade, 93,8% continha a data e hora de admissão e 92,2% apresentava a assinatura do enfermeiro. Quanto
aos registros no impresso Diagnóstico/Evolução/Prescrição de enfermagem, 92,2% mostrou conformidade na identificação do paciente,
data e diagnósticos de enfermagem. O pior resultado (20,3%) envolveu a identificação da prescrição. Concluiu-se que essa investigação
possibilitou a identificação de não conformidades nos registros de enfermagem, subsidiando ações de melhorias no referido programa.